หลักเกณฑ์เงื่อนไขการบริหารกองทุนผู้ป่วยนอก และแนวทางปฏิบัติ ในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข เขตพื้นที่กทม. ปีงบประมาณ 2561

1. รายการตรวจวินิจฉัยพิเศษ 272 รายการ
- กรณีหน่วยบริการประจำ เป็นโรงพยาบาล หรือคลินิกในเครือของรพ. จ่ายชดเชยคืนให้แก่หน่วยบริการประจำ ในอัตรา 50% ของค่าใช้จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 50% ของราคากรมบัญชีกลาง

2. กำหนดรายการราคากลางสำหรับผู้ป่วยนอก 34 รายการ
- กรณีส่งต่อ (OPRefer) หน่วยบริการประจำ ตามจ่ายตามจริง ไม่เกินราคากลางที่กำหนด
- กรณี OPAE และ OPพิการ สำนักงานฯ จ่ายชดเชยค่าบริการที่มีราคากลาง ตามค่าใช้จ่ายจริง แต่ไม่เกินราคากลางที่กำหนด

3. กำหนดรายการบริการกึ่งผู้ป่วยนอกกึ่งผู้ป่วยใน (NONI) 11 รายการ
- หน่วยบริการที่รักษา ต้องบันทึกรหัสกิจกรรม ตามที่สำนักงานกำหนด อัตราการจ่ายชดเชยตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขแต่ละรายการ

4. การบันทึกข้อมูลเพื่อเรียกเก็บค่าบริการสาธารณสุขในโปรแกรม OPBKK
- ให้บันทึกค่าใช้จ่าย **ตามหมวดและรหัส ของกรมบัญชีกลาง** หากบันทึกไม่ตรงตามหมวด/รหัสที่สำนักงานกำหนด จะทำให้การประมวลผลไม่ได้คำนวณจ่ายตามราคากลาง ซึ่งไม่ถูกต้องตามหลักเกณฑ์
- รหัสกิจกรรมที่นอกเหนือจากกรมบัญชีกลางกำหนด และเป็นรายการที่ไม่สามารถเทียบเคียงกับรหัสกรมบัญชีกลางได้ ให้หน่วยบริการติดต่อเจ้าหน้าที่งานกองทุน เพื่อพิจารณาเพิ่มรหัสในระบบ
- กิจกรรมพิเศษ ที่สำนักงานกำหนดรหัสเอง ได้แก่ หมวดค่าบริการทางกายภาพบำบัดและเวชกรรมฟื้นฟู ให้ใช้รหัสกิจกรรม Hxxxx ตามที่สำนักงานกำหนด
หมวดค่าบริการอื่นๆที่ไม่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาลโดยตรง สำหรับเบิกค่าพาหนะในการรับส่งต่อผู้ป่วย ให้บันทึกรหัสตามที่ สนง.กำหนด
- หมวดค่าธรรมเนียมทางการแพทย์ ไม่ได้กำหนดรหัสรายการ

มีผลตั้งแต่วันรับบริการ 1 ตุลาคม 2560 เป็นต้นไป หากตรวจสอบพบว่าข้อมูลรหัสไม่ถูกต้อง ข้อมูลจะไม่ผ่าน/ปฏิเสธการจ่าย จนกว่าจะมีการแก้ไขให้ถูกต้อง