การปฏิรูปกลไกควบคุมสิทธิ์ ความโปร่งใส และการกระจายโอกาสการรักษาปฐมภูมิ เพื่อความยั่งยืนของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ตรวจสอบโดย
สิ้นสุดเคลมเงิน
ตรวจสอบก่อนจ่าย (Pre-Audit) และการตั้งระบบสกัดกั้นข้อมูลต้องสงสัยด้วย AI (ข้อมูล V) ในกลุ่มบริการเสี่ยงสูง
จำลองระบบ AI ตรวจสอบ →สิ้นสุดการส่งเบิกเงินผ่านระบบ e-Claim ภายในวันที่ 31 ธันวาคม 2569 สำหรับบริการปี 2569 หากเกินกำหนดริบสิทธิ์
ดูปฏิทินเส้นตาย →หน่วยนวัตกรรม (ร้านยา คลินิกพยาบาล/ทันตกรรม) ต้องยืนยันตัวตนคนไข้หลังรับบริการเสร็จสิ้นเท่านั้น จึงจะอนุมัติจ่าย
ทดสอบสแกนใบหน้า →ขยาย 30 บาทรักษาทุกที่ ปล่อยงบปฐมภูมิตรงเข้าสู่ คลินิกนวัตกรรม 5 ด้าน ลดความแออัดของโรงพยาบาลใหญ่
ดูเครือข่ายนวัตกรรม →สปสช. เขต ได้รับอำนาจเด็ดขาดในการกำหนดเงื่อนไขเพื่อกลั่นกรองและตรวจสอบข้อมูลการเบิกจ่ายการรักษาพยาบาล (Pre-audit) ในกลุ่มงานหรือโรคที่มีสถิติเบิกจ่ายผิดปกติหรือไม่สอดคล้องกับแนวทางเวชปฏิบัติ
ระบบปัญญาประดิษฐ์ (AI) จะเข้าทำการคัดกรองพฤติกรรมการเคลมทุกรายการ หากมีสัญญาณผิดปกติ เช่น ปริมาณผู้ป่วยล้นเกินความจริง หรือข้อมูลเคลมซ้ำซ้อน ข้อมูลจะถูกดึงเข้าสถานะ "ข้อมูล V" ทันที เพื่อชะลอการโอนเงินจนกว่าจะส่งหลักฐานพิสูจน์
สำหรับบริการทางการแพทย์ใดๆ ที่เกิดขึ้นในระหว่างปีงบประมาณ 2569 หน่วยบริการจะต้องส่งคำขอเบิกเงินผ่านระบบ e-Claim และทำการแก้ไขข้อผิดพลาดให้แล้วเสร็จภายในวันที่ 31 ธันวาคม 2569 เท่านั้น หากพ้นกำหนดจะถูกริบสิทธิ์เรียกร้องงบชดเชยทันที
สำหรับร้านยาและคลินิกชุมชนอบอุ่น สปสช. บังคับใช้ระบบการยืนยันตัวตนคนไข้ด้วยการ "สแกนใบหน้าเมื่อรักษาเสร็จสิ้น" เพื่อใช้เป็นหลักฐานปิดจ๊อบในการอนุมัติจ่ายงบประมาณชดเชย หากไม่มีประวัติสแกนจะถูกปฏิเสธยอดเบิกทันที
รอกดเริ่มทำงาน...
สปสช. กระจายงบประมาณตรงสู่เครือข่ายคลินิกนวัตกรรมเอกชน 5 ประเภท เพื่อลดความแออัดของโรงพยาบาลรัฐขนาดใหญ่ และเพิ่มการเข้าถึงการรักษาภายใน 15 นาที